2024年8月3日0时30分许，成都市锦江区锦官驿街道大慈寺社区一商业综合体负五楼19#污水集水井发生一起较大中毒和窒息事故，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失497万余元。
经调查认定：该起事故是一起因生产经营单位有限空间作业安全教育培训、作业现场管理、作业过程中有毒有害气体风险辨识和评估不到位，操作不规范，盲目施救，有关部门和属地党委政府职责落实不到位，导致的较大生产安全责任事故。
事故直接原因：作业人员在未采取任何防护措施的情况下进入有限空间内作业，作业扰动致使溶解在污水及淤泥中的硫化氢等有毒有害气体逸出，在有限空间内积聚并超过了职业接触上限，作业人员吸入后发生昏厥，造成中毒和窒息事故发生，加之盲目施救，进一步导致事故伤亡扩大。
（一）事故单位
1.精英双胜管道清理公司。作为清掏作业专业承包队伍，有限空间作业现场安全风险辨别不到位，未建立安全风险分级管控制度，未落实有效的管理措施，未及时发现并消除事故隐患，现场监护人员管理缺位；作业现场未配备和使用有限空间作业防护用品和应急救援装备。
2.九龙仓物业公司。对污水集水井有限空间风险辨识和评估不到位，未辨识出事发集水井存在中毒风险，未及时发现并消除事故隐患；对外包单位管理不到位，未督促精英双胜管道清理公司作业现场配备和使用有限空间作业防护用品和应急救援装备。
（二）有关部门
1.锦江区商务局。作为属地商贸服务行业主管部门，汲取有限空间中毒和窒息事故教训不深刻，在开展有限空间作业“四个全覆盖”专项整治中，未认真落实市委市政府有限空间作业“四个全覆盖”要求，相关负责人虽多次对该综合体进行安全检查，均未深入该综合体负五层进行检查，未发现污水集水井有限空间风险辨识有缺漏的问题；开展商贸服务领域涉有限空间企业安全教育培训、应急演练流于形式，虽组织本区内部分商贸服务企业开展了有限空间专题培训和应急演练，但未起到实际效果；督促有限空间作业审批不到位，未发现并纠正该综合体在组织外包单位进行有限空间作业时审批流于形式，作业现场未配备必需的防护用品和应急救援装备的问题。
2.锦江区住建交局。作为物业服务行业主管部门，对非住宅类物业安全监管认识不到位，未认真履行“三定”职责赋予的物业企业监管职责，未对九龙仓物业公司开展日常安全检查和指导帮扶。
3.市商务局。作为商贸服务行业主管部门，督促指导锦江区商务主管部门开展安全生产延伸监管工作不到位。
4.市住建局。作为物业服务行业主管部门，督促指导锦江区住建交局履行物业服务行业监管工作不到位。
（三）属地党委政府
1.锦官驿街道办事处。汲取有限空间中毒和窒息事故教训不深刻，在市、区两级开展商贸领域有限空间安全生产专项整治“四个全覆盖”工作中，未认真落实市委市政府有限空间作业“四个全覆盖”要求，全覆盖检查辖区内涉有限空间作业生产经营单位作业点位；相关负责人虽多次对该综合体进行安全检查，但未发现污水集水井有限空间风险辨识有缺漏的问题，也未督促生产经营单位加强作业人员教育培训、应急演练、作业现场配备必需的防护用品和应急救援装备。
2.锦江区委区政府。汲取有限空间中毒和窒息事故教训不深刻，在市委市政府开展商贸领域有限空间安全生产专项整治“四个全覆盖”工作中，对有限空间作业安全风险重视度不够，督促行业主管部门、属地街道履行商贸服务领域有限空间“四个全覆盖”要求不到位，未明确有限空间作业外包单位行业监管，事故预防控制工作存有短板。
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
张某明，男，九龙仓物业公司给排水维修技术员，2024年8月3日，九龙仓物业公司工程部安排的该综合体隔油池、污水集水井清掏作业现场监管人员。未落实有限空间作业安全管理措施；未及时发现并消除有限空间作业中毒窒息的事故隐患；对精英双胜管道清理公司作业现场监护人失职问题失察，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，因在事故中死亡，免于追究刑事责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
1.何某元，男，精英双胜管道清理公司业务负责人安排的该综合体隔油池、污水集水井清掏作业现场监护人和负责人。作业过程中擅离职守，作业现场监督缺位；未对临时借用人员开展安全教育培训和安全交底；未落实有限空间作业安全管理措施；未及时发现并消除有限空间作业中毒窒息的事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项的规定，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
2.李某，男，精英双胜管道清理公司法定代表人。督促检查本单位安全生产工作不力，对有限空间作业安全教育培训、应急演练、风险辨识、隐患排查治理督促不到位，对相关负责人管理不到位问题失察，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
（三）对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的有关单位和公职人员履职方面存在的问题，建议移送追责问责审查调查组依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。
（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
（五）其他处理建议
1.责成锦官驿街道办事处、锦江区商务局、锦江区住建交局向锦江区委区政府作书面检查，报市应急管理局备案。
2.责成锦江区委区政府、市商务局、市住建局向市委市政府作书面检查，送市应急管理局备案。
（一）提高思想认识，切实履行有限空间作业安全监管责任。锦江区和其他区（市）县各级党委政府要深刻汲取此起事故教训，真正做到统筹发展和安全，严格落实市委、市政府关于安全生产工作决策部署，切实扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各级住建、商务、农业农村等涉有限空间的行业主管部门要切实履行监管职责，建立有限空间隐患大排查、大曝光、大整治的长效机制，督促各生产经营单位建立健全有限空间安全风险辨识、教育培训、隐患排查治理、应急演练等制度机制，落实有限空间作业安全管控措施，防止类似事故一再发生。市商务局要制作事故警示片，加强商贸流通领域企业有限空间作业安全警示教育。
（二）规范作业流程，健全有限空间作业全流程管控机制。各级住建、商务、农业农村等涉有限空间的各行业主管部门要结合本行业领域实际，认真总结有限空间作业安全管理的经验教训，制定行业领域有限空间作业流程化管理标准，对本行业领域有限空间作业实行全过程流程化管理。指导、督促各生产经营单位要严格执行有限空间作业流程化管理标准，结合企业实际，细化制定本单位有限空间作业全流程管控措施，确保作业人员严格按照安全操作规程实施作业，确保安全生产。
（三）补齐短板，强化有限空间外委外包作业安全监管。涉有限空间的各级行业主管部门要严格落实《成都市有限空间外委外包作业全链条安全监督管理暂行规定》有关要求，按照“谁的行业谁负责、谁的领域谁负责、谁的场所谁负责”的原则，将本行业领域有限空间外委外包作业纳入监督管理范畴，督促本行业领域承包有限空间作业的外委外包单位建立健全安全生产管理制度，完善安全责任体系，配齐安全防护设备，加强培训教育和应急演练等，从源头上防范化解有限空间外委外包作业失管漏管问题。
（四）举一反三，强化多业态混合经营单位监管。锦江区和其他区（市）县党委政府要采取有力措施强化区域内多业态混合经营场所各生产经营单位的安全监管，进一步厘清各行业主管部门的职责边界，严防推诿扯皮、失管漏管等问题。各级商务部门、住建部门要认真履行多业态混合经营场所商贸服务、物业服务行业监督管理职责，确保监管到位。其他行业主管部门要按照各自职责加强对多业态混合经营场所的行业安全监管。要建立健全信息共享等机制，防止行业管理、属地管理出现脱节、漏洞，切实形成对多业态混合经营场所的安全监管合力。
编辑：钟小璐
责任编辑：张驰
编审：韩钰
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