2021年1月4日8时43分许，位于衢州市智造新城的某集团氟聚厂八车间3HFP装置发生一起含高浓度八氟异丁烯（剧毒品）的有机氟混合气体排放中毒事故，造成1人死亡，8人重伤，直接经济损失544万元。
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：某集团氟聚厂（以下简称氟聚厂）八车间DCS操作员郑飞龙违反岗位责任制及操作规程，将原本用于紧急处置的抽真空切断阀（3XV-1082B）违规开启，含高浓度八氟异丁烯（剧毒品）的有机氟混合气体经放空总管排出，导致正在进行施工作业的人员中毒。
事故调查组通过对康源公司勘查取样、检测分析、扩散行为模拟，排除其中央洗涤系统25米排放口持续异常排放可能导致氟聚厂中毒事故的影响。
（一）氟聚厂。
1.单位安全生产制度、安全操作规程执行情况未监督落实。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，对八车间DCS操作员郑飞龙、王鑫长期违反氟聚厂《23.5/a含氟新材料二期项目（5000t/aHFP）装置岗位责任制及操作规程》,在非紧急情况下擅自开启抽真空切断阀，违法排放剧毒有机氟气体的行为未及时发现并制止。
2.本质安全存在缺陷。风险辨识不到位,未有效区分工艺设备物料排放、安全阀物料排放、检修及置换尾气排放等源头，将含有高浓度八氟异丁烯（剧毒品）工艺物料的残液处理装置抽真空切断阀与放空及尾气处理设施相连；对异常操作缺乏有效的预警措施，未在DCS系统设置抽真空切断阀异常开启报警。
3.事故应急处置不力，信息报告制度未落实。一是未根据上级公司规定落实事故处理“四不放过原则”，未有效主动排查事故原因，事发后简单将事故原因归结为康源公司异常排放，未及时开展事故原因自查。二是严重违反《生产安全事故应急条例》第十七条的规定，事故发生后未立即组织抢救中毒人员，且中毒人员多次报告身体不适仍不以为然、置之不理。三是未根据氟聚厂《事故（事件）管理办法》的规定及时主动向有关部门报告事故情况。
4.外包工程项目安全管理混乱。一是未按照氟聚厂《外协施工管理办法》和《八车间绿篱笆大门管理规定》的规定落实施工前作业证审签和登记管理。二是违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，未按照氟聚厂《承包商和相关方安全管理办法》的规定落实安全交底和作业场所存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施告知。三是违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，未按照氟聚厂《关键装置和重点部位安全管理规定》的规定落实进场前安全教育。四是违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定，未按照氟聚厂《关键装置和重点部位安全管理规定》和《劳动防护用品管理办法》的规定落实劳动防护用品使用情况监督和作业现场监护。
（二）某邦公司。
作为事故装置所涉防腐工程的承包方，未履行安全监督管理职责。一是未对防腐作业现场进行安全管理，未根据防腐工程合同配备项目安全员，未对施工作业人员进行全过程监护。二是违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条和第四十二条的规定，未对防腐工程施工作业人员进行安全生产教育培训和技术交底，未根据双方签订的《安全、治安、文明施工协议书》的有关要求为作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。三是公司管理混乱，存在员工私自受雇行为。四是在事故发生后未立即组织抢救中毒人员。
（三）某安公司。
作为事故装置所涉管道安装工程施工项目的承包方，未履行安全监督管理职责。一是将工程管道焊接等劳务项目分包给某峰公司后，对其所分包项目管理不到位，未有效落实项目安全交底，未有效督促某峰公司做好项目安全生产工作。二是违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条的规定，未根据与氟聚厂签订的《安全、治安、文明施工协议书》的有关要求为作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
（四）某峰公司。
作为事故装置所涉管道施工项目的劳务承包方，未履行安全监督管理职责。一是违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条和第四十二条的规定，未对涉事工程劳务施工人员进行安全生产教育培训，未有效教育和督促从业人员严格执行氟聚厂的安全生产规章制度和安全操作规程，未根据与某安公司签订的《安全、环保、文明施工管理协议书》的有关要求为作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。二是公司管理混乱，存在员工私自雇佣行为。三是在事故发生后未立即组织抢救中毒人员。
（五）某股份公司。
对其下属氟聚厂安全生产指导、监督不力，对氟聚厂安全生产红线意识不强、长期存在违规操作行为、事故信息报送制度不落实等问题失察，事故发生后信息报送不及时，应急处置不到位。
（六）某集团有限公司。
对其下属单位安全生产指导、监督不力，未有效督促落实事故信息报送制度，在接到事故报告后未及时上报事故情况。
衢州市应急管理局。履行安全生产监督管理职责不到位，排查治理重大安全风险隐患不全面、不深入、不扎实。
事故调查组认定，衢州市某集团氟聚厂“1·4”中毒事故是一起内含高浓度八氟异丁烯（剧毒品）的有机氟混合气体违规排放引发的群体性中毒，企业未及时处置并上报，导致多人伤亡并造成重大社会影响的一般生产安全责任事故。
（一）已采取刑事强制措施的人员。
1.郑某龙，系氟聚厂八车间DCS操作员，2021年1月9日因涉嫌重大责任事故罪被依法刑事拘留，1月22日被批准逮捕。
2.王某明，系氟聚厂八车间主任。2021年1月9日因涉嫌重大责任事故罪被依法取保候审。
3.丁某，系氟聚厂八车间副主任（分管八车间工艺，负责控制生产指标、DCS中控操作岗位、巡检岗位等），2021年1月11日因涉嫌重大责任事故罪被依法取保候审。
4.孔某冬，系氟聚厂八车间安全员，2021年1月14日因涉嫌重大责任事故罪被依法取保候审。
5.刘某武，系氟聚厂副总经理（分管生产、安全），2021年1月24日因涉嫌重大责任事故罪被依法取保候审。
6.钱某，系氟聚厂八车间三班班长，2021年1月25日因涉嫌重大责任事故罪被依法取保候审。
其中王某明、丁某、孔某冬、刘某武、钱某均系中共党员，建议司法机关作出处理后，由当地纪委、监委或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分或者其它处理。
（二）对有关公职人员问责处理。
对于在事故调查过程中发现的某集团及下属国有企和有关部门公职人员在履职方面存在的问题，浙江省纪委省监委依规依纪依法组织开展审查调查，对16名责任人员作出问责处理。
（三）对有关单位和人员处罚及问责建议。
1.建议依法作出行政处罚的单位和人员。
（1）衢州市应急管理部门依法对氟聚厂及其主要负责人作出行政处罚。
（2）衢州市应急管理部门依法对某邦公司及其主要负责人作出行政处罚。
（3）衢州市应急管理部门依法对某安公司及其主要负责人作出行政处罚。
（4）衢州市应急管理部门依法对某峰公司及其主要负责人作出行政处罚。
2.建议依法依规作出问责的单位。
（1）责成衢州市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省监委，省应急管理厅。
（2）责成某集团有限公司向省政府作出深刻检查。
（3）责成衢州市应急管理局向衢州市政府作出深刻检查。
3.建议作出内部处理的人员。
某集团有限公司依照有关规章制度对多次违规作业的八车间DCS操作员王某作出严肃处理。
（四）需要交办处理的其他问题
事故调查中，发现氟聚厂北面紧邻的某源公司在事故发生时存在尾气排放现象，为查清事故原因，锁定事故责任企业，事故调查组对某源公司进行了全面的调查。事故调查组通过对某源公司勘查取样、检测分析，查明事故发生时某源公司存在有机废气未经处理违规排放，多个设备内存在较高浓度的光气（剧毒）等问题。但排放的尾气未检出光气，且通过尾气扩散行为模拟，排除某源公司尾气超标排放系导致氟聚厂中毒的原因。对于事故调查中发现的某源公司存在对工艺异常可能产生光气的安全风险辨识不足，未制定针对性的安全防范措施；有机废气未经处理违规排放；检维修作业安全措施存在漏洞以及生产装置设计与现场管理中存在的违法、违规行为等20项问题，交办衢州市相关部门立案查处。
（一）牢固树立“生命至上、安全第一”理念。各地党委政府和有关部门特别是衢州市、某集团有限公司要深刻吸取事故惨痛教训，始终坚持人民至上、生命至上，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，坚决落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚决压实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”责任，层层压紧压实党政领导责任、国企属地管理责任、部门监管责任和企业主体责任。
（二）全面落实企业安全生产主体责任。涉毒性气体企业要全面落实安全生产主体责任，健全从集团公司到下属子公司、分公司的安全生产责任制和安全生产规章制度，强化工艺、设备管理机构设置和人员配备，建立“层层负责、人人有责、各负其责”的安全生产工作体系。要定期组织制度、规程执行情况的监督检查，切实杜绝违规、违章操作行为。要严格承包商和外来施工人员安全管理，严把施工单位资质和施工人员情况审核关，将承包方和外来施工人员纳入本单位安全管理，严格落实入厂安全教育培训，全面进行安全交底，详实告知作业环境存在的安全风险、防控办法、应急措施，强化施工现场全过程监护，杜绝安全管控走过场。
（三）全面加强企业本质安全诊断。涉毒性气体企业要强化工艺危害辨识，尤其要针对装置可能排放有毒气体的源头，区分工艺设备物料排放、安全阀物料泄放、检修及置换尾气排放、环境通风气体排放等，按照危险特性分类进行安全处置；对生产操作过程可能排放及安全阀泄放的毒性气体，要通过管道收集送往焚烧装置进行焚烧处置。对各类与工艺设备相连的导淋加装盲板，防止因误操作导致的异常泄放。全面开展危险有害因素辨识，除按标准规范设计外，对异常工况下可能存在有毒气体异常泄漏的区域，要按照辨识情况增设有毒气体检测报警装置，设置声光报警，并在DCS系统进行独立管理，满足安全生产需要。
（四）切实提升企业应急处置能力。涉毒性气体企业特别是某集团有限公司及其下属有关单位要全面分析研判可能发生事故的各类风险，根据岗位安全风险制定现场应急处置方案，配齐应急救援设施。要强化人员特别是承包商和外来施工人员的应急培训，提高从业人员对事故预防、避险、逃生、自救、互救等知识的掌握。要秉持“生命至上”理念，发生事故第一时间组织人员救治，采取措施防范事故扩大。要建立完善异常信息和事故信息报送制度，健全信息内部传递和对外报送渠道，依法及时上报事故情况。要对发生的事故开展全方位自查，分析事故原因，排查问题隐患，避免类似事故发生。
（五）增强涉毒性气体企业安全管控水平。各地各部门要开展企业操作规程制定及执行情况专项执法检查，注重检查操作规程的针对性和实操性，到2021年5月底，企业岗位操作规程制定率达到100%。督促企业实施危化品储罐封闭化管理，到2021年底，对构成重大危险源的液氯、氟化氢等剧毒（高毒）气体储罐实施封闭化管理，并配套设置报警、处置设施；开展企业作业现场风险辨识和管控措施落实情况检查，推行危化品企业“智能化二道门”，对本企业职工、外来作业人员及其他人员分类统计，动态显示生产区域各岗位在线工作人数，严禁未经批准、未经培训等无关人员进入生产区域；督促企业对有毒物料尾气处理装置配备符合要求的监测设备，到2021年底，实现装置运行全过程监控、操作参数自动化检测、排放指标连续化记录，杜绝超标排放。
编辑：钟小璐
责任编辑：张驰
编审：韩钰
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