2024年8月31日4时27分许,位于山西省吕梁市兴县经济技术开发区铝镁新材料产业园区的山西某精工科技有限公司在1#铸井铸造作业时,发生一起较大爆炸事故,事故造成3人死亡,1人重伤,9人轻伤,直接经济损失约1269.77万元。
(一)直接原因
当班操作工在完成预检工作,操作熔保倾动系统给铸造机供应铝液,模盘充满铝液后,应该按下“铸造开始”按钮,误按了“铸造结束”按钮,在发现误操作后又继续按了“平台停止”按钮,导致结晶器冷却水流量骤减,平台不下降,模盘和流槽铝液液位持续上升超限,倾动炉联锁启动复位,操作工发现工况异常后,盲目将铸造机液压系统紧急手动泄压阀开至最大挡位,致使引锭盘随着平台快速与模盘分离,模盘上的铝液来不及冷却结晶,造成铝液(约1027Kg)大面积泄漏到水深约2.8m的铸井内,冷却水急剧汽化,体积瞬间膨胀产生爆炸。
(二)有关责任单位存在的主要问题
1.某精工公司。安全操作规程不完善;安全风险辨识缺失;安全管理机构不健全;应急准备工作不到位;岗位安全培训不到位;岗位工作制不合理;某精工公司贴邻综合厂房设立员工宿舍及办公室,不符合《建筑设计防火规范》GB50016-2014(2018版)之规定;某精工公司将需要具备《安全评价机构资质证书》才能开展安全设施验收评价的工作,交由无安全评价资质的侯某强起草;事故发生后未向当地负有安全监督管理职责的部门报告事故信息。
2.陕西某公司
《山西某精工科技有限公司年产20万吨高端铝合金(10万吨汽车配件合金、10万吨新能源材料合金)项目安全设施设计》专篇未对某精工公司生产厂房进行安全设施设计。本公司员工侯某强擅自组织人员完成某精工公司项目安全设施验收评价工作,对其工作行为管理缺失。
3.山西某公司
该公司违法将安全设施验收评价资质出借侯某强,且未参与项目《安全设施验收评价报告》资料收集、现场勘查、编制报告等工作。
4.有关部门
(1)兴县应急管理局。未认真履行安全监管职责;对竣工验收活动和结果的监督核查不严;执法不够严格;兴县应急局在日常检查中已发现“办公区离生产区太近”问题,跟踪整改力度不够,问题没有解决,导致在此次事故中人员受伤数量增加。
(2)兴县工信和科技局
履行安全生产有关职责不到位;指导兴县经济开发区相关企业安全生产工作不到位未主动指导兴县经济开发区有关企业安全生产管理工作。
5.兴县经济技术开发区管委会
安全监管力量薄弱,安全监管人员严重不足;未经吕梁市编办批准,将原安全环保部改为对外协作部;未主动与兴县相关部门沟通对接。对贴邻综合厂房设立不符合规定的员工宿舍及办公室行为存在监管失察。与县直有关部门沟通协作配合不够。开发区管委会对安全生产检查工作督促不够,安全监管责任不落实,未组织解决企业办公场所和倒班宿舍不足问题,对事故企业违章临时建筑未取缔,对某精工公司存在安全隐患治理不力,导致受伤人员范围扩大。违建隐患排查不到位是导致本次事故受伤人员范围扩大的直接原因。
(三)事故性质
调查认定,山西吕梁兴县山西东南精工科技有限责任公司“8·31”较大爆炸事故是一起因企业安全主体责任落实不到位,安全风险辨识缺失,操作工人错误操作,兴县经济开发区和属地监管部门督促企业落实主体责任不力,而导致的生产安全责任事故。
(一)因在事故中死亡不予追究责任人员
郭某明,男,55岁,群众,某精工公司铸造班B班班长。在完成预检工作,操作熔保倾动系统给铸造机供应铝液,模盘充满铝液后,应该按下“铸造开始”按钮,误按了“铸造结束”按钮,在发现误操作后又继续按了“平台停止”按钮,盲目将铸造机液压系统紧急手动泄压阀开至最大挡位,导致事故发生,对本次事故负直接责任,违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十四条之规定,涉嫌构成重大责任事故罪,鉴于当事人郭某明已在本次事故中死亡,不予追究其刑事责任。
(二)已被司法机关采取强制措施人员
边某康,男,62岁,中共党员,某精工公司股东、技术总监。事故发生后,以涉嫌重大事故责任罪,已于2024年9月2日由兴县公安局立为刑事案件侦查,9月3日予以刑事拘留,9月13日经兴县人民检察院批准,兴县公安局于9月14日对犯罪嫌疑人边某康执行逮捕,现羁押于临县看守所。
(三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.建议给予行政处罚单位
(1)某精工公司
建议由兴县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定给予行政处罚。
(2)陕西某公司
建议移交陕西省住房和城乡建设厅依法依规处理。
(3)山西某公司
建议由山西省应急管理厅依法依规处理。
2.建议行政处罚或作出其他处理的人员
某精工公司(4人)
(1)张某,男,47岁,群众,某精工公司法人、股东、
实际控制人,负责公司全面管理工作和安全生产。在此次事故中,一是未建立健全本单位全员安全生产责任制,岗位安全责任制未实现全覆盖;二是组织本单位安全生产教育和培训不到位;三是未组织建立并落实本公司安全风险分级管控,在公司安全管理员缺位的情况下,放任企业继续生产,隐患排查治理双重预防工作机制不到位;四是组织实施本公司的生产安全事故应急救援预案不力,事故发生后未向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息,不符合《中华人民共和国安全生产法》第八十三条之规定,对本起事故的发生负有重要责任。建议由兴县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
(2)李某,男,46岁,中共党员,某精工公司股东、总经理,负责公司安全生产全面工作和管理工作。在此次事故中,未认真履行安全生产职责,未按规定组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,对公司安全管理失察失控,作为公司主要负责人,事故发生后未向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告事故信息,不符合《中华人民共和国安全生产法》第八十三条之规定,对本次事故发生负有主要管理责任,建议由兴县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
(3)李某峰,男,42岁,群众,某精工公司行政经理、
安全主要负责人,负责公司安全管理工作,未认真履行安全生产管理人员职责,对本次事故发生负有主要管理责任。建议由兴县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
(4)乔某营,男,33岁,群众,某精工公司铸造班B班铸造工。在郭某明误操作的情况下,乔某营将泄压阀手柄推下打开泄压阀,异常工况下紧急处置不当,导致事故发生,对本次事故发生负相关责任。建议由某精工公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定给予批评教育,按照有关规章制度给予处分。
陕西某公司(1人)
(5)侯某强,男,42岁,群众,陕西某公司项目负责人,擅自组织人员编制某精工公司项目安全设施验收评价报告,并会同企业组织专家评审。移交吕梁市应急管理局依法依规处理。
(四)兴县经济技术开发区管委会、有关部门及公职人员(11人)
对于在事故调查过程中发现的兴县经济技术开发区管委会、有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料,移交省纪委监委追责问责组,按照干部管理权限分别进行处理。
(一)深刻汲取教训,切实落实党委政府领导责任
吕梁市及兴县党委政府、兴县经济技术开发区要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”以及属地管理原则,进一步压实安全生产责任,在招商引资上要严把安全生产关,对生产工艺装备先进性、安全可靠性进行专业审核论证,严格执行项目前期各项审批制度。针对政府职能部门工贸行业监管人员严重不足、专业人员少,无法满足工作实际等问题,党委政府要认真研究、着力解决,配齐建强监管执法队伍,确保有足够力量承担安全监管任务。各级党委、政府要严格落实事故报告责任,强化信息报送质效,坚决执行好信息报送时限相关规定,指导督促应急管理等部门及企业建立健全事故信息报送制度,明确信息报告时间、报告内容、报告对象等。
(二)防范化解风险,全面开展隐患排查整治
吕梁市及兴县有关部门要进一步扎实开展治本攻坚三年行动,紧紧围绕在此次事故暴露出的突出问题,全面组织开展隐患排查整治。一是要对企业“三同时”手续进行严格审查,依法落实建设项目安全设施“三同时”要求,重点加强金属冶炼项目安全设施“三同时”监督管理。二是要严格依法对金属冶炼等重点行业领域主要负责人和安全生产管理人员进行安全生产知识和管理能力考核,确保安全管理、事故预防、事故报告、应急处置等知识和能力合格,确保特种作业人员持证上岗,保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施。三是要全面加强作业过程的安全监管,全面对作业安全风险辨识、操作规程、安全管理制度、现场监护、应急处置和执行情况等方面开展检查,严格控制铸造核心区人数。四是要强化铝加工(深井铸造)行业、重点环节的风险管控,重点检查铸造机的联锁报警装置、应急冷却水系统、操作台控制等,做到全面检查、不留死角。五是人力资源和社会保障部门要聚焦重点行业企业,集中排查整治超时加班问题,畅通投诉渠道,对有关违法行为依法予以行政处罚并督促限期整改。六是市、县两级应急部门要进一步加强对安全评价机构执业行为的监督检查,发现资质不满足许可条件的或出具虚假报告等需吊销资质的,及时移送省应急厅等相关部门;对出具虚假、失实报告的,同时抄送建设项目安全设施“三同时”审查或安全生产行政许可部门;发现涉嫌犯罪、依法需要追究刑事责任的,及时移送司法机关依法追究刑事责任。
(三)坚持举一反三,强化企业主体责任落实
某精工公司要深刻吸取事故教训,全面落实企业安全生产主体责任,对照事故暴露出的问题,结合自身实际,深入排查整改问题隐患,建立完善的安全管理体系,切实做到主要负责人履职到位、操作规程落实到位、从业人员培训到位、安全资金投入到位、隐患排查到位、应急保障到位。自下而上扎实开展风险辨识评估工作,针对性的制订技术、管理等防范措施。要严格按照有关法律规定和设计要求,合理安排作业工序,严格劳动用工规定,杜绝两班两倒,确保安全生产。吕梁市要强化企业主体责任落实,企业主要负责人要落实履职尽责承诺制度和安全生产责任制规定的11项职责,完善落实全员安全生产责任制等规章制度,依法设置安全管理机构,配齐配足专职安全管理人员。要推动建立完善企业内部安全风险隐患报告奖励制度,提升企业员工发现报告风险隐患的内生动力。2025年6月底前所有金属冶炼企业要建立并实施内部安全风险隐患报告奖励制度。
(四)强化应急响应,提高应急处置救援能力
山西某精工公司要认真总结此次事故经验教训,对事故信息报告和应急处置过程中存在的问题,有针对性地制定整改措施。要提高从业人员的安全操作能力、应急处置能力,组织安全警示教育培训,从源头上堵塞漏洞。一是要充分辨识作业过程及应急救援中的各类安全风险,提出针对性安全应对措施,将事前预防和事后补救措施一并纳入其中;二是要修订完善有关制度和应急预案,增强应急演练的针对性、可操作性和实用性,加强从业人员对异常情况下安全风险辨识、应急处置以及避灾逃生技能的知识培训,增强安全风险意识和防范事故能力;三是要制定完善液压系统手动泄压阀安全操作规程和铸造平台异常工况应急处置方案,要对异常工况条件下,如何操作液压系统手动泄压阀进行教育培训;四是在定制采购生产设备时,要按照《机械电气安全机械电气设备第1部分:通用技术条件》(GB/T5226.1-2019)的规定设置操作按钮,将“铸造结束”功能在操作“铸造开始”之前设为屏蔽状态。企业风险辨识不到位,双重预防体系建设水平低。《净化车间130保护剂扒出更换方案》有错误和缺陷,安全技术措施审查把关不严。现场管理不到位。企业安全投入不足。企业应急救援演练针对性不强。
编辑:王娉婷
责任编辑:张驰
编审:韩钰

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