自贡市人民政府办公室
关于修订《自贡市城乡居民大病保险
实施办法》的决定
自府办规〔2025〕1号
各区、县人民政府，高新区管委会，市级相关部门：
为贯彻落实国家、省关于完善和规范居民大病保险有关要求，经自贡市第十八届人民政府第91次常务会议审议通过，决定对《自贡市城乡居民大病保险实施办法》（自府办规〔2024〕1号）作如下修订。
一、将第四条中“包括基本医疗保险起付线、乙类先自付部分等”修改为：“基本医保门诊慢性病、乙类先行自付费用、异地就医降比例自付费用、未按规定办理转诊转院手续直接到三级医疗机构就诊（危急重症、疑难病种、三四级手术除外）基本医保降低报销比例部分、超限价自付费用以及按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用不纳入大病保险支付范围。”“具体保障内容由市医保局会同市财政局根据国家、省相关规定，结合居民医保基金运行情况，另行明确并实行动态调整。”修改为：“大病保险的保障范围以后可根据国家、省规定，结合医保基金的支付能力适时调整，具体由市医保局会同市财政局确定。”
二、将第五条第一款修改为：“起付标准。大病保险起付标准为自贡市上一年度居民人均可支配收入的50%左右，具体起付标准由市医保局会同市财政局根据居民医保基金的支付能力确定和公布。”
三、将第六条中“起付标准以上至4万元（不含本数）部分按60%支付，4万元（含本数）至6万元（不含本数）部分按65%支付，6万元以上（含本数）的部分按70%支付。”修改为：“扣除起付标准后，0至5万元（含本数）的按60%支付，5万元以上至15万元（含本数）的按70%支付，15万元以上的按80%支付。”
四、将第七条修改为：“支付限额。大病保险年度封顶线为30万元。支付限额政策按照《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）相关规定执行。”
五、将第八条修改为：“筹资水平。大病保险资金的划拨比例为上年度居民医保基金的6%左右，具体划拨比例由市医保局会同市财政局按照国家和省有关要求，根据自贡市经济社会发展总体水平、居民基本医疗保险基金情况、大病医疗费用情况、大病保障水平等实际测算确定或通过招标确定。”
六、删除第十三条第三款。
七、将第十四条中“遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余和亏损建立相应的风险调节机制。”修改为：“遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余和亏损建立相应的风险调节机制。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。”
本决定自2026年1月1日起施行。
附件：自贡市城乡居民大病保险实施办法
自贡市人民政府办公室
2025年12月30日
附件
自贡市城乡居民大病保险实施办法
（自府办规〔2024〕1号文印发 根据2025年12月30日《自贡市人民政府办公室关于修订〈自贡市城乡居民大病保险实施办法〉的决定》修订）
第一章 总 则
第一条 为建立健全多层次医疗保障制度体系，对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障，减轻人民群众大病医疗费用负担，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和《自贡市人民政府关于印发〈自贡市基本医疗保险和生育保险实施办法〉的通知》（自府规〔2023〕4号）等精神，结合自贡市实际，制定本办法。
第二条 自贡市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）遵循“以人为本、保障大病，统筹协调、政策联动，政府主导、专业承办，稳步推进、持续实施”的原则。以市为统筹单位，全市统一政策、统一组织实施。
第二章 保障内容
第三条 保障对象。自贡市居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的参保人员。
第四条 保障范围。在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，大病保险对经居民医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。合规医疗费用为：在定点医疗机构发生的符合国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围规定的医疗费用。基本医保门诊慢性病、乙类先行自付费用、异地就医降比例自付费用、未按规定办理转诊转院手续直接到三级医疗机构就诊（危急重症、疑难病种、三四级手术除外）基本医保降低报销比例部分、超限价自付费用以及按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用不纳入大病保险支付范围。
大病保险的保障范围以后可根据国家、省规定，结合医保基金的支付能力适时调整，具体由市医保局会同市财政局确定。大病保险保障期限、待遇等待期与居民医保一致。
第五条 起付标准。大病保险起付标准为自贡市上一年度居民人均可支配收入的50%左右，具体起付标准由市医保局会同市财政局根据居民医保基金的支付能力确定和公布。
特困人员、孤儿、低保对象起付标准在本条第一款起付标准的基础上降低50%。
第六条 支付比例。参保人员在1个自然年度内发生的住院医疗费用（含按住院费用支付的门诊慢特病医疗费用），经居民医保支付后，累计个人自付的合规医疗费用达到起付标准以上的实行分段支付，具体分段和支付比例为：扣除起付标准后，0至5万元（含本数）的按60%支付，5万元以上至15万元（含本数）的按70%支付，15万元以上的按80%支付。
特困人员、孤儿、低保对象支付比例在本条第一款支付比例的基础上提高5个百分点。
第七条 支付限额。大病保险年度封顶线为30万元。支付限额政策按照《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）相关规定执行。
第三章 筹资机制
第八条 筹资水平。大病保险资金的划拨比例为上年度居民医保基金的6%左右，具体划拨比例由市医保局会同市财政局按照国家和省有关要求，根据自贡市经济社会发展总体水平、居民基本医疗保险基金情况、大病医疗费用情况、大病保障水平等实际测算确定或通过招标确定。
第九条 资金来源。大病保险资金从居民医保基金中列支。参保人员个人不再单独缴费。
第四章 承办方式
第十条 承办主体。市医保局为全市大病保险招标主体，大病保险通过公开招标方式，择优选择商业保险机构承办。在公开招标不能确定承办机构或商业保险机构未正常履行合同的情况下，由医保经办机构承办大病保险业务。
第十一条 公开招标。大病保险招标内容主要包括筹资标准、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、控制医疗费用措施、提供“一站式”结算服务，以及配备的承办、管理、技术力量等，合理确定各项招标内容的权重分值，其中重点考虑筹资标准、净赔付率等因素权重分值。
第十二条 规范投标。商业保险机构自愿依法投标，并根据自贡市大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算、合理报价，制定承办大病保险的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。承办大病保险的商业保险机构必须达到国家、省规定的准入条件，其省级分公司具备我省大病保险经营资质；配备熟悉医保政策且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具有较强的医疗保险专业能力；近3年未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚。
第十三条 合同管理。中标商业保险机构以合同形式承办大病保险，承担经营风险。合作期限原则上为3年，一个标段结束后应当重新招标确定大病保险承办机构。
大病保险合作期限内，起付标准、支付比例按照本办法第五条、第六条规定执行，原则上不另行调整。因国家和省、市基本医疗保险或大病保险政策发生重大变化，合同内容需调整的，应当按照程序调整并签订补充合同。
因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的，可按照约定提前终止或解除合同， 并依法追究责任。
第十四条 盈亏分担。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率， 对超额结余和亏损建立相应的风险调节机制。因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例在保险合同中载明。大病保险承办机构净赔付率暂定在95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10%及以内的资金结余，按50%的比例返还居民医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10%以上的资金结余，全部返还居民医保基金。实际净赔付率高于100%时，100%—110%（含本数）之间的亏损额，由居民医保基金分担50%；高于110%以上的亏损额，居民医保基金不再分担。
市医保经办机构组织各区县医保经办机构与大病保险承办机构进行结算。
第五章 支付结算
第十五条 资金支付。市医保经办机构将大病保险资金按合同约定划转大病保险承办机构。大病保险承办机构应当按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。对承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。
第十六条 结算方式。实行基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”即时结算。大病保险承办机构在20个工作日内将上月定点医疗机构垫支的大病医疗费用及时拨付。未实现联网结算的异地就医等费用，由大病保险承办机构在各区县设立服务窗口集中结算或安排专人到医保经办机构实行“一站式”结算。
第六章 监督管理
第十七条 加强大病保险运行监管。医保部门牵头组织实施大病保险工作， 加强大病保险全程管控，督促商业保险机构按合同约定提供服务。
财政部门负责会同相关部门严格落实大病保险相关的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。
国家金融监管总局自贡分局负责做好商业保险机构从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，加大对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为的查处力度。
对违反合同约定或发生严重违规行为的商业保险机构，按有关规定执行大病保险招投标禁业期限。
第十八条 规范医疗服务行为。卫生健康部门要加强对定点医疗机构医疗服务行为和质量的监管，促进医疗机构规范服务行为，合理施治、合理用药，控制医疗费用不合理增长。医保部门加大对医疗机构违法违规行为的查处力度；要加强对定点医疗机构医疗服务行为事前、事中、事后的监督，商业保险机构应当配合。
第十九条 强化信息公开。市医保局、大病保险承办机构要将签订合同情况，大病保险的筹资标准、起付标准、具体支付比例、净赔付率、支付流程、结算效率等情况向社会公开，接受社会监督。要设立举报信箱，公开举报电话， 畅通社会监督渠道。
第七章 附 则
第二十条 本办法自2024年9月1日起施行，有效期五年。《自贡市人民政府办公室关于印发自贡市居民大病保险实施办法的通知》（自府办发〔2019〕33号）同时废止。本办法施行期间，国家、省有新规定的，从其规定。
编辑：胡倩
责任编辑：陈翠
编审：韩钰
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