四川法制报全媒体记者 刘冰玉
郭师傅在高速公路隧道施工中两次受伤，分别构成八级和九级伤残，可当他拿着保单找保险公司理赔时，对方却说“你不是被保险人，因为你不是我们投保人的员工”。近日，天府新区法院审理该起案件，依法判决保险公司向郭师傅支付两次事故的意外伤害残疾保险金共计50万元。
郭师傅受雇于某工程建设公司，在四川某高速公路项目隧道从事开挖班组工作。2021年1月，该项目总承包方某工程分公司作为投保人，向保险公司投保了建筑工程团体意外伤害保险，保险时间为五年，意外伤害身故和残疾保额每人100万元。
2023年，郭师傅在隧道施工中先后两次受伤，一次被石头砸伤腰部，致左侧腰1、2、3横突骨折，九级伤残；另一次被重物砸伤头部，造成右额开放性颅脑损伤、右额骨凹陷粉碎骨折，八级伤残。两次受伤均被人社部门认定为工伤。
然而，当郭师傅向保险公司申请理赔时，保险公司却拒绝赔付，理由是投保人是某工程分公司，而郭师傅的用人单位是另一家工程建设公司。郭师傅与投保人之间不存在劳动关系，保险公司因此认为郭师傅不属于案涉保险合同的被保险人。
郭师傅认为，其在投保项目工地上受伤，且保单上载明了其名字，保险公司应当理赔。双方协商未果，郭师傅将保险公司诉至法院。
法院经审理认为，本案的争议焦点在于郭师傅是否属于案涉团体意外伤害保险的被保险人。法院查明，案涉保单特别约定明确载明：“被保险人在保险期间内并不固定，以出险时存在事实上的劳务关系为原则，以投保人出具的劳动（劳资）关系证明或用工备案证明作为赔偿依据。”同时，保单还约定项目“指挥部的全体人员……具体以提供的人员清单为准，人员清单每半年更新一次，人员清单变更前若新增人员发生保险事故，以人员所在单位提供的劳动用工证明、劳动合同或其他人事证明为准”。
此外，该保单的个人凭证上明确载明被保险人姓名为郭师傅并写明其身份证号码。结合郭师傅两次事故的出院证明、《认定工伤决定书》、《劳动能力鉴定结论书》和《劳动合同书》，足以证明郭师傅系在案涉承保项目施工时受伤。
依据保险法第十三条第一款的规定，投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
本案中，保险公司已向投保人签发保险单，且个人凭证上明确载明郭师傅为被保险人，保险合同依法成立并生效。在保险公司无相反证据证明郭师傅非案涉承保项目工作人员的情况下，法院认定郭师傅属于案涉团体意外伤害保险的被保险人。
保险公司以郭师傅与投保人无直接劳动关系为由主张其不具备被保险人资格，与保单特别约定不符，法院不予支持。保险公司应当依照保险合同约定向郭师傅支付两次事故的意外伤害残疾保险金共计50万元。
法官说法
本案的核心问题是：建工团体意外险的被保险人资格如何认定？工人与投保人无直接劳动关系，是否就不属于被保险人？
①建工团体意外险的保障对象是在工地施工的人员
建筑工程团体意外伤害保险，是针对建筑行业特点设立的商业保险，其核心保障对象是在建筑工程施工现场从事管理和作业的人员。实践中，建工团体意外险的投保人通常是工程总承包方或施工总承包方。由于建筑行业用工方式灵活，大量工人由劳务分包单位或实际施工人雇佣，与投保人之间往往不存在直接的劳动合同关系。保险公司常以此为由拒绝理赔。
然而，从行业规范角度来看，建筑意外伤害保险范围应当覆盖工程项目，投保应实行不记名和不计人数的方式，旨在为更广泛的建筑施工人员提供保障。
②当保险单特别约定与保险条款不一致时，应优先适用特别约定
保险合同一般由保险条款、保险单、保险凭证等组成。其中保险条款属于一般约定，保险单是投保人与保险人针对特定事项达成的个性化合意，属于特别约定。当保险单和保险条款的约定不一致时，应当优先适用特别约定。
本案中，虽然保险条款可能对“被保险人”有一般性定义，但保险单特别约定已经明确：“被保险人在保险期间内并不固定，以出险时存在事实上的劳务关系为原则”。这一特别约定体现了投保人与保险人的真实合意，应当优先适用。郭师傅与用人单位签订了劳动合同，在案涉项目施工时受伤，存在事实上的劳务关系，完全符合保单约定的被保险人认定标准。
③建工团体意外险中的“劳动关系”应理解为“劳动施工事实”
建工团体意外险不同于一般的意外伤害保险，其设立目的是为建筑施工人员提供风险保障。若机械理解合同条款，要求被保险人必须与投保人建立书面劳动合同关系，那么建筑工程中大量实际施工人员将无法获得保险保障，该保险的目的将无法实现。因此，对于建工团体意外险中被保险人资格的认定，应当综合考虑建筑施工企业用工的具体情况及建筑施工人员的性质。
劳动关系的认定不仅仅局限于书面劳动合同，还应考虑劳动事实的存在。施工人员只要在合同约定的地点、从事合同约定范围内的工作、在保险合同期限内受伤，就应当认定为被保险人，而不是机械地要求必须与投保人之间存在书面劳动合同关系。
④保单载明被保险人的姓名，是对被保险人身份的有力证明
值得注意的是，本案中保险公司出具的保单个人凭证上明确载明了郭师傅的姓名和身份证号码。依据保险法第十三条第一款的规定，保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。保险公司在出具保单时已经对郭师傅的被保险人身份进行了确认。在保险事故发生后，保险公司又以其与投保人无直接劳动关系为由否认其被保险人资格，显然有违诚信原则。
编辑：胡倩
责任编辑：陈翠
编审：吴山冠
0